Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 09.09.2022 N 439

Приложение N 2
к Порядку назначения и осуществления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации

                                  В отдел _______________________________

                                                 (наименование отдела

                                  _______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                  _______________________________________

                                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона Чувашской Республики "О единовременной денежной выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации", об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона Чувашской Республики "О единовременной денежной выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации", имеющих право на назначение и осуществление единовременной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                           (последнее - при наличии)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС ___________________________, тел. ________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

являющийся    членом    семьи  военнослужащего, лица, проходившего службу

в    войсках    национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  имевшего

специальное    звание   полиции,  родившегося  и  (или)  проживавшего  на

территории   Чувашской  Республики,  погибшего  (умершего)  в  результате

участия  в  специальной военной операции на территориях Донецкой Народной

Республики,  Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 г.

(далее в настоящем заявлении - военнослужащий)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

              (последнее - при наличии) военнослужащего)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения военнослужащего)

________________________________________________________________________,

               (реквизиты документа военнослужащего)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты в пользу

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

             члена семьи военнослужащего, степень родства

_________________________________________________________________________

                       по отношению к военнослужащему)

________________________________________________________________________.

     В соответствии со статьей 9  Федерального    закона "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                        (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

           социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а    также   Министерству труда  и социальной защиты Чувашской Республики

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления  адресной

социальной  помощи,  а  именно  на  совершение  действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями,    представленными  мной  в  настоящем  заявлении.  Настоящее

согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в адрес _________________________________________________________________

               (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________.

                      социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

      (подпись)

                Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

   (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

  уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия     уполномоченного    лица (законного     представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                           (указать наименование

_________________________________________________________________________

                           и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

     подтверждающего    полномочия    уполномоченного    лица

                       (законного представителя)

     Согласен(на)    на    обработку  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении.

           Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты

   в пользу другого члена семьи, имеющего право на выплату, гражданки

                               (гражданина)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

          Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты

   в пользу другого члена семьи, имеющего право на выплату, гражданки

                               (гражданина)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста