Приложение N 18. Протокол опроса при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

Приложение N 18
к приказу МВД России
от 01.08.2022 N 570
(с изменениями от 23 мая 2024 г.)

 

Форма

 

                                          +-----------------------------+

                                          |Место нанесения  QR-кода  (не|

                                          |наносится  при  осуществлении|

                                          |постоянного рейда)           |

                                          +-----------------------------+

 

                        МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

       (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

  (подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

               номер телефона, адрес электронной почты)

 

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

    при осуществлении федерального государственного контроля (надзора)

                 в области безопасности дорожного движения

 

"____"_______________ 20___г.                              N_____________

 

Опрос начат "____"___________20___г. в "____" часов "____" минут

Опрос завершен "____"__________20___г. в "___" часов "____" минут

Опрос проводил (проводили):______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

         органа МВД России, проводившего (проводивших) опрос)

 

При проведении:__________________________________________________________

                     (вид контрольного (надзорного) мероприятия

                                или постоянный рейд)

на основании:____________________________________________________________

               (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

                         мероприятия или постоянного рейда)

в отношении:_____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том

                 числе индивидуального предпринимателя) или полное

               наименование организации, в отношении которого (которой)

                  проводится контрольное (надзорное) мероприятие или

              постоянный рейд, индивидуальный номер налогоплательщика

                                 контролируемого лица)

 

в соответствии со статьей 78   Федерального    закона  от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос:____________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес

    регистрации по месту жительства (пребывания), реквизиты документа,

       удостоверяющего личность, а также подтверждающего полномочия

     представителя (в случае обращения представителя), номер телефона

     физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя

            контролируемого лица, должность (при наличии)

 

Лицу, в отношении которого проведен опрос, разъяснено, что в соответствии

со статьей 51   Конституции    Российской Федерации    никто    не обязан

свидетельствовать   против    себя самого, своего   супруга    и  близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

 

Результаты опроса:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

 

_____________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого        (подпись)

                         лица)

 

Особые отметки:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (в том числе факты отказа в проведении опроса)

 

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________ ___________ _______________________

   (должность, специальное звание      (подпись)     (фамилия, инициалы)

  должностного лица, составившего

          протокол опроса)

 

С протоколом опроса ознакомлен:

 

____________________________________         ____________________________

      (должность, фамилия, инициалы            (подпись либо запись об

        контролируемого лица (его                отказе в подписании

             представителя)                       протокола опроса)