Приложение N 1. Акт выездного обследования по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.08.2022 N 570

Форма

                       МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

       (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

                номер телефона, адрес электронной почты)

                                   АКТ

                         ВЫЕЗДНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

   по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без

  взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального

  государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного

                                движения

"__"_________ 20__ г.                                     N _____________

Выездное обследование начато "__"__________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Выездное обследование завершено "__"_______ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Выездное обследование проведено в соответствии с ________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты задания на проведение выездного обследования)

Выездное обследование проведено _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

         органа МВД России, проводившего выездное обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по  месту  нахождения  (осуществления   деятельности)     организации (ее

филиалов,  представительств,  обособленных  структурных   подразделений),

объекта контроля ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается место осуществления контролируемым лицом деятельности,

    нахождения территории или объектов контроля, в отношении которых

                    проводится выездное обследование)

Контрольные  (надзорные)   действия,   проведенные   в   ходе   выездного

обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются контрольные (надзорные) действия: осмотр, инструментальное

                обследование (с применением видеозаписи)

По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

 (вывод об отсутствии нарушений обязательных требований либо о выявлении

нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования,

   нормативного правового акта и (или) документа по стандартизации, их

    структурных единиц, которыми установлено нарушенное обязательное

требование, а также иные сведения, являющиеся доказательствами нарушения

                        обязательного требования)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

        (в том числе протоколы контрольных (надзорных) действий)

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________  _____________  ________________________

 (должность, специальное звание     (подпись)      (фамилия, инициалы)

    должностного лица (лиц),

       составившего акт)