Приложение N 17. Протокол инструментального обследования при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

Приложение N 17
к приказу МВД России
от 01.08.2022 N 570
(с изменениями от 23 мая 2024 г.)

 

Форма

 

                                     +----------------------------------+

                                     |Место   нанесения      QR-кода (не|

                                     |наносится      при      проведении|

                                     |контрольных            (надзорных)|

                                     |мероприятий без  взаимодействия  и|

                                     |при   осуществлении    постоянного|

                                     |рейда)                            |

                                     +----------------------------------+

 

                          МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                             РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

      (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

                номер телефона, адрес электронной почты)

 

                ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

     при осуществлении федерального государственного контроля (надзора)

               в области безопасности дорожного движения

 

"____"____________ 20____г.                              N_______________

 

Инструментальное обследование начато

"____"____________20___г. в "___" часов "____" минут

 

Инструментальное обследование завершено

"____"____________20___г. в "____" часов "____" минут

 

Инструментальное обследование проводил (проводили):______________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

             органа МВД России, проводившего (проводивших)

                   инструментальное обследование)

При проведении:__________________________________________________________

                       (вид контрольного (надзорного) мероприятия

                                   или постоянный рейд)

на основании:____________________________________________________________

               (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

                          мероприятия или постоянного рейда)

в отношении:_____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том

                  числе индивидуального предпринимателя) или полное

               наименование организации, в отношении которого (которой)

            проводится контрольное (надзорное) мероприятие или постоянный

                    рейд, индивидуальный номер налогоплательщика

                                 контролируемого лица)

в соответствии   со статьей 82 Федерального   закона   от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование:___________

_________________________________________________________________________

                         (объект обследования)

по адресу:_______________________________________________________________

в присутствии:___________________________________________________________

                  (информация о присутствии контролируемого лица и (или)

                 его представителя (с указанием фамилии, имени, отчества

                               (при наличии), иных лиц)

с использованием технических средств:____________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и модель технического средства измерения, фото-, аудио-

                          и видеоаппаратуры)

методики инструментального обследования: ________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проведения инструментального обследования установлено:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

N п/п	Нормативные правовые акты и (или) документы по стандартизации, их структурные единицы	Нормируемое значение показателя	Результат инструментального обследования
1	2	3	4

 

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов  инструментального

обследования:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

К протоколу инструментального обследования прилагаются:__________________

_________________________________________________________________________

  (материалы, полученные при проведении инструментального обследования

    (при их наличии), в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи,

        заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц)

 

________________________________

________________________________

________________________________ _____________ __________________________

  (должность, специальное звание   (подпись)     (фамилия, инициалы)

должностного лица, составившего

   протокол инструментального

          обследования)