Приложение N 5. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 01.08.2022 N 570

 

Форма

 

                                             /--------------------------\

                                             | Место нанесения QR-кода, |

                                             | сформированного   единым |

                                             | реестром     контрольных |

                                             | (надзорных) мероприятий  |

                                             \--------------------------/

 

                       МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

       (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

                номер телефона, адрес электронной почты)

 

                                   АКТ

                       О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ

                ОПРОСА ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ И (ИЛИ) РАБОТНИКОВ

  контролируемого лица при осуществлении федерального государственного

      контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

 

"__"__________ 20__ г.                           ________________________

                                                   (место составления)

                                                 ________________________

                                                   (время составления)

 

На основании решения ____________________________________________________

от _____________ N _______________ было назначено проведение контрольного

(надзорного) мероприятия в отношении: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

  (надзорное) мероприятие, их индивидуальные номера налогоплательщика)

 

По адресу _______________________________________________________________

                     (адрес места составления акта)

 

Даты  и   время   фактического   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия  (в  случае,  если   проведение   контрольного   (надзорного)

мероприятия было начато):

с "__"________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

по "__"_________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

 

Должностное   лицо   (лица),    проводившее    контрольное    (надзорное)

мероприятие: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

                           органа МВД России)

 

Присутствующие    от    контролируемого    лица    (его    представитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица/индивидуального

     предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных

  присутствующих лиц, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а

   также подтверждающего полномочия представителя, контактные данные)

 

Понятые (при необходимости) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства или

регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место работы)

 

Причины  невозможности  проведения  опроса  должностного  лица    и (или)

работника контролируемого лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления

 деятельности); фактическое неосуществление деятельности контролируемым

        лицом; иные действия (бездействие) контролируемого лица)

 

К акту прилагаются: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи (при наличии), иные

                               документы)

 

Прилагаемые к акту документы (при их наличии): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________  _____________  ________________________

 (должность, специальное звание     (подпись)      (фамилия, инициалы)

    должностного лица (лиц),

       составившего акт)

________________________________  _____________  ________________________

  (подписи присутствующих лиц)      (подпись)      (фамилия, инициалы)