Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
Красноармейского муниципального района"

     В ______________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                            от ____________________________

                                  Заявление

                    о предоставлении государственной услуги

                   Компенсация платы, взимаемой с родителей,

                         за присмотр и уход за детьми

               ________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения ____________________________

СНИЛС ____________________________________

тел.: ____________________________________

адрес электронной почты: _________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  компенсацию  платы,  взимаемой  с  родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование образовательной организации, реализующей программу

                          дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер	Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

- В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет Номер счета заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

    Об   ответственности   за   достоверность    представленных    сведений

предупрежден (на).

    Даю  согласие   на   получение,  обработку и передачу моих персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006   N 149-ФЗ  "Об

информации,   информационных   технологиях  и  о  защите   информации",  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                           Подпись заявителя