Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 08.09.2022 N 517-пп

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственная регистрация
самоходных машин и других видов техники"

                          В Главное управление

               "Государственная инспекция по надзору

              за техническим состоянием самоходных машин

              и других видов техники" Тверской области

                      (далее - орган гостехнадзора)

                               Заявление

     от _________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица либо

                  обособленного подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического   лица   либо  адрес  места   нахождения  его  обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                      самоходной машины и

_________________________________________________________________________

             других видов техники, марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ___________________ номер _________________________________________

полис ОСАГО серия ________ номер ________________________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику: _______________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

                  Сведения об уплате государственной пошлины

                    (представляются по инициативе заявителя)

                  (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

                           Сведения о технике

Тип _________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ____________ Год производства _________ Маяк проблесковый __________

                        Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                      Оформление доверяется провести

_____________________________________ Дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

                      номер, когда и кем выдан)

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

Руководитель __________________ /_______________________________________/

               (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" _________ 20__ г. __________

     С обработкой моих персональных данных согласен:

     "__" ______ 20__ г.                                Подпись _________

                        Отметка о принятии заявления

Дата "__" _____ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора __________________

_________________________ Подпись ________

                  Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику: __________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

                         Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" ________ 20___ г.

Время проведения осмотра ________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора __________________

______________________ Подпись __________

                     Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _____________	Снять с учета Дата ____________	Внести изменения Дата _____________	Выдать ПСМ Дубликат ПСМ Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до ______________ Дата _______________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________

                 Выданы (оформлены) следующие документы

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись _______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

"___" _________ 20__ г. Подпись _______________________".