Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Тверской области
от 08.09.2022 N 517-пп

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственная регистрация
самоходных машин и других видов техники"

                          В Главное управление

               "Государственная инспекция по надзору

              за техническим состоянием самоходных машин

              и других видов техники" Тверской области

                      (далее - орган гостехнадзора)

                               Заявление

     от _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца,

         указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

       (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                                  самоходной машины и

__________________________________________________________________________

              других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ___________________ номер _________________________________________

полис ОСАГО серия ________ номер ________________________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику: _______________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы ______________________________________________________

                 Сведения об уплате государственной пошлины

                  (представляются по инициативе заявителя)

                 (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

Документ N _________; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______ рублей.

Сведения о технике

Тип _________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ____________ Год производства _________ Маяк проблесковый __________

                         Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники _________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

управлением    "Государственная   инспекция  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов техники" Тверской области

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                          (адрес электронной почты)

Подпись ____________ ________________________   Дата ____________________

                       (расшифровка подписи)

                       Сведения о представителе собственника

Дата рождения ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                       серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места проживания __________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

управлением    "Государственная   инспекция  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов техники" Тверской области

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес, телефон)

________________________________________________________________________

                            (адрес электронной почты)

Подпись ____________ ________________________   Дата ____________________

                       (расшифровка подписи)

                        Отметка о принятии заявления

Дата: "___" _____ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _________________________________ Подпись __________

                       Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

                         Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра "___" ________ 20___ г.

Время проведения осмотра ____________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________________ Подпись ___________

                           Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _____________	Снять с учета Дата ____________	Внести изменения Дата _____________	Выдать ПСМ Дубликат ПСМ Дата ____________
Предоставление услуги приостановить до ___________________________ Дата ______________________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________________ Подпись ________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

"___" _________ 20__ г. Подпись _______________________".