Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов _________ и номер записи в этой книге ____________________ 2.3. количество листов заявления _______________ 2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях ____ 2.5. подпись __________________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) _______________________ дата "__" _________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда социального использования на условиях договора социального найма жилого помещения

4

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство;

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

в уполномоченном органе

Почтовым отправлением по адресу:

В форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов (указывается при наличии)

Документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи

Свидетельство (справка) о заключении (расторжении) брака заявителя и членов его семьи (при наличии)

Свидетельство о смерти (при наличии)

Свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык

Свидетельство об усыновлении, выданные органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации

Копия вступившего в законную силу решения соответствующего суда о признании гражданина членом семьи заявителя

Свидетельства о перемене фамилии, имени, отчества

Документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя и членов его семьи, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае необходимости)

Договор найма жилого помещения, заключенного с организацией (при наличии)

Правоустанавливающие документы на жилое помещение - в случае, если право заявителя или членов семьи заявителя на жилое помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости

Обязательство от заявителя и всех совершеннолетних членов семьи об освобождении жилого помещения, предоставленного по договору социального найма

Медицинское заключение, подтверждающее наличие тяжелой формы хронического заболевания

9

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я даю согласие органам местного самоуправления городского округа Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, включая передачу указанных сведений ресурсоснабжающим организациям, организациям, осуществляющим управление многоквартирными домами: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - данные документа, удостоверяющего личность; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - адрес электронной почты; - семейное положение, сведения о составе семьи; - сведения о трудовом стаже; - сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении; - сведения об установлении опеки или попечительства, признании недееспособным; - сведения об имуществе (движимом, недвижимом); - информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности; - сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями

10

Настоящим подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны; - ознакомлен (-а), что отказ (в устной или письменной форме) от предлагаемого для вселения жилого помещения либо отказ (в устной или письменной форме) от осмотра предлагаемого жилого помещения, неявка для осмотра предлагаемого жилого помещения в течение 3 (трех) рабочих дней с момента уведомления (письменного или устного) влечет отказ в предоставлении муниципальной услуги

Подпись

_____________________________

Подпись членов семьи

11

Настоящее заявление является распиской, подтверждающей принятие документов, прилагаемых к заявлению (копия заявления выдается заявителю/представителю заявителя).

13

Примечание: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14

Подпись

Дата

"__" ________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

15

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы / выдавшего результат муниципальной услуги (должность, Ф.И.О., подпись, дата):