Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении уполномоченного органа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________

      Наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Кому______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
(телефон и адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении уполномоченного органа

Прошу исправить допущенную опечатку в решении:

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.3	Телефон:
1.4	Адрес электронной почты:

2. Сведения о выданном решении, содержащем опечатку/ошибку

N документа	Орган, выдавший решение	Номер	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в решение

N	Данные (сведения), указанные в решении	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче решения

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги. Исправленное решение о принятии на учет граждан нуждающихся в жилых помещениях/ об отказе в постановке на учет граждан нуждающихся в жилых помещениях по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать/направить:
	лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;
	в многофункциональном центре
	посредством почтовой связи
	посредством электронной почты
(Указывается один из перечисленных способов)

				20		г.
(дата)								(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)
К заявлению прилагаются: