Приложение N 5. Акт выездного обследования

Приложение N 5
Утвержден
постановлением администрации
городского округа Красноуральск
от 09.09.2022 N 1142

Форма

                                  Акт

                         выездного обследования

"____" ____________ 20 ____ г.                             N ____________

     В    рамках    осуществления    муниципального    контроля  в  сфере

благоустройства на территории городского округа Красноуральск

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства на

              территории городского округа Красноуральск)

на основании _____________________________________________от __________ N

(задание на проведение контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (дата проведения контрольного мероприятия, должность, фамилия, имя,

          отчество лица, проводившего контрольное мероприятие)

проведено выездное обследование объекта _________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, адрес (местоположение) используемого объекта

           контролируемым лицом (при на линии таких сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

                         контролируемого лица)

     При    проведении    выездного    обследования  совершены  следующие

контрольные действия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (контрольные действия, совершенные в ходе проведения контрольного

    мероприятия, а также информация о составлении протоколов таких

                          контрольных действий)

     При  проведении  выездного  обследования применены следующие способы

фиксации доказательств нарушений обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (информация об использовании фотосъемки и видеозаписи)

     В   результате   проведения   выездного   обследования   установлено

следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (выводы о выявлении признаков нарушений обязательных требований правил

  благоустройства на территории городского округа Красноуральск или об

                      отсутствии таких признаков)

Приложение:___________ на ________ л. в __________ экз.

______________________________         ___________  _____________________

 (наименование должности лица,           (подпись)   (инициалы, фамилия)

       составившего акт)