Приложение 28. Заявление о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение 28
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 27 июля 2022 года N 19/238-7

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N ___________

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________ года рождения,

проживающего(ей) по адресу: _______

__________________________________

(адрес места жительства)

номер телефона (при наличии)

__________________________________

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования на выборах

__________________________________________________________________________

(наименование выборов)

по одномандатному избирательному округу N ____________ по причине ________________________________________________________________________________,

(указать причину: состояние здоровья, инвалидность, необходимость ухода за лицом, в этом нуждающимся, иная уважительная причина, не позволяющая прибыть в помещение для голосования)

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

__________________________ _______________________ _________________________

(дата) (время) (подпись)

Паспорт ____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Избирательный бюллетень для голосования на выборах

___________________________________________________________________________

(наименование выборов)

по одномандатному избирательному округу N ______ получил (а):

_______________________

(подпись)

Избирательные бюллетени выданы следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

______________________ _____________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

______________________ _____________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Переносной ящик для голосования N ______

Примечание: на заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.