Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 5 сентября 2022 г. N 3086

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения
на выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов беспилотных воздушных
судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг),
подъемов привязных аэростатов над территорией
города Новосибирска, а также посадку (взлет)
на расположенные в границах города
Новосибирска площадки, сведения о которых
не опубликованы в документах
аэронавигационной информации

Форма
заявления о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города Новосибирска, а также посадку (взлет) на расположенные в границах города Новосибирска площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

                                               Начальнику департамента по чрезвычайным

                                                     ситуациям и взаимодействию с

                                               административными органами мэрии города

                                                             Новосибирска

                                             ____________________________________________

                                                   (полное наименование с указанием

                                              организационно-правовой формы юридического

                                              лица; фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  физического лица, индивидуального

                                                           предпринимателя)

                                             ____________________________________________

                                              (адрес места нахождения/места жительства)

                                             ____________________________________________

                                                            (телефон/факс)

                                             ____________________________________________

                                                      (адрес электронной почты)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

      демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов

       (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной

       массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города

        Новосибирска, а также посадку (взлет) на расположенные в границах города

                Новосибирска площадки, сведения о которых не опубликованы

                        в документах аэронавигационной информации

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  авиационных  работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных  полетов  воздушных  судов,  полетов  беспилотных  воздушных   судов (за

исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25

кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города Новосибирска, а  также  посадку

(взлет) на расположенные в границах города Новосибирска площадки, сведения о  которых  не

опубликованы в документах  аэронавигационной  информации  (далее  -  разрешение)  (нужное

подчеркнуть), на воздушном судне ________________________________________________________

                                        (вид, тип, (наименование) воздушного судна,

_________________________________________________________________________________________

  их количество, государственный и регистрационный опознавательные знаки (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

с целью ________________________________________________________________________________.

                          (цель заявленного вида деятельности)

     Место осуществления заявленного вида деятельности, высота __________________________

________________________________________________________________________________________.

     Срок использования  воздушного  пространства:  с  ______  час.  ______   мин. "____"

_____________ 20____ г. до ______ час. ______ мин. "____" _____________ 20____ г.

     Способ получения разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения _________

                                                                                 (лично,

_________________________________________________________________________________________

  почтовым отправлением с уведомлением о вручении, по телефону, посредством электронной

            почты, факсимильной связи, иной способ получения (указать какой))

Приложения:     _________________________________________________________________________

                                   (документы, прилагаемые к заявлению)

                _________________________________________________________________________

                _________________________________________________________________________

                _________________________________________________________________________

                _________________________________________________________________________

                _________________________________________________________________________

     Достоверность  указанной  в   заявлении   информации,   подлинность   представленных

документов подтверждаю.

Дата заполнения "____" ______________ 20____ г.

_________________________                                ________________________________

        (подпись)                                               (инициалы, фамилия)