Приложение N 2. Заявление о прошу назначении пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих области

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет государственных
гражданских служащих Саратовской области

                       Руководителю    органа     исполнительной   власти

                       Лысогорского муниципального района

                       от _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                                (замещавшаяся должность заявителя)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность, _______________

                       Серия ________ N _________________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       СНИЛС ___________ Телефон ________________________

                       Адрес электронной почты __________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                               (регистрация по месту жительства)

                       __________________________________________________

                                (регистрация по месту пребывания)

                       __________________________________________________

                                 (место фактического проживания)

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  муниципальной

службе  Саратовской  области"  прошу  назначить (пересчитать; возобновить

выплату;  выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания, месту

фактического    проживания    -  при  отсутствии  регистрации,  по  месту

жительства  (месту  пребывания)  нужное подчеркнуть пенсию за выслугу лет

государственных  гражданских  служащих области (далее - пенсия за выслугу

лет).

     Страховую пенсию __________________ получаю в ______________________

                          (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,    влекущими    перерасчет,  приостановление,

прекращение,   возобновление  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  сроками

перерасчета,  приостановления,  прекращения,  продления  и  возобновления

выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

     Обязуюсь    известить    орган  исполнительной  власти  Лысогорского

муниципального  района, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет, или

через    многофункциональный    центр  предоставления  государственных  и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  приостановление и прекращение выплаты пенсии за

выслугу лет, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу выплату назначенной мне пенсии за выслугу лет производить

     через (выбрать один из вариантов):

     /-\

     \-/ почтовое отделение N ___________________________________________

     /-\

     \-/ кредитную организацию: _________________________________________

                                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                        кредитной организации)

_________________________________________________________________________

________________________________________ счет N _________________________

___ _________________ 20__ года _________________________________________

                                               (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" __________ 20__ года за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(вид документа)	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: _____________________ 20__ года N ______

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

приняты _______________ 20__ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)       (телефон)