Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 07.09.2022 N 1308

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

Арх-4. Срок - 5 рабочих дней

В Администрацию города Иванова

От застройщика:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

__________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от "___" ______ 20__ г. N ___ объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

наименование объекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию от "___" _______ 20__ г. N ____ обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

____________________________________________________________________

указываются причины внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ______________

ненужное зачеркнуть наименование документа

от "___" ____________ 20___ г. N _______________________________________

на земельном(-ых) участке(-ах) по адресу: _______________________________

субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено _______________________________

наименование документа

____________________________ от "___" __________ 20___ г. N ___________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

____________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _____ 20__ г. N ___

Проект ______________ от ________ N ______ серия ____________________

(индивидуальный/типовой; наименование проекта)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________

____________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

____________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _____ 20__ г. N _____

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено _________

____________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

____________________________________________________________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" __ 20__ г. N ________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

____________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________

Право осуществления строительного контроля закреплено _________________

____________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

____________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "__" ___ 20_____ г. N _____

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По факту (фактические)

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь жилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество нежилых помещений	штук
Количество жилых помещений	штук
Количество машино-мест	штук
Количество зданий, сооружений	штук

Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли

II. Объекты непроизводственного назначения.

Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
___________________ (иные показатели)
___________________ (иные показатели)

Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей
в том числе подземных
Количество секций
Количество квартир/общая площадь, всего, в том числе:	штук/кв. м
в том числе: 1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
___________________ (иные показатели)
___________________ (иные показатели)

III. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
___________________ (иные показатели)
___________________ (иные показатели)

IV. Линейные объекты

Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
___________________ (иные показатели)
___________________ (иные показатели)

V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт·ч/кв. м
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N ____________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

____________________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"___" _________ 20___ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

____________________________________________________________________

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:

(заполняются, в том числе в случаях, предусмотренных частью 12 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ, частью 3.3 Градостроительного кодекса РФ)

____________________________________________________________________

наименование документа

________________________ от "___" ________ 20___ г. N __________________

____________________________________________________________________

наименование документа

________________________ от "___" __________ 20___ г. N ________________

Разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию с внесенными изменениями либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию прошу

____________________________________________________________________

выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре/выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (выслать по e-mail/выдать на руки при личной явке путем записи на электронный носитель Заявителя (указать нужное))

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

____________________________________________________________________

Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

11. _________________________________________________________________

______________________________ Ф.И.О. Заявителя

______________________ подпись

".