Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности приватизации

Приложение N 1
к Порядку приватизации служебных
жилых помещений, находящихся
в собственности Полтавского
муниципального района
Омской области

                                     Председателю  Комитета имущественных

                                     отношений Администрации  Полтавского

                                     муниципального района Омской области

                                     от ________________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                                                 телефон:

                                     ____________________________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

паспорт серия ______ N ________, выдан _________________________________,

"___" ____________________________________ г., проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________, прошу рассмотреть возможность передачи в собственность

занимаемого  мной  (и  членами  моей  семьи) служебного жилого помещения,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     Члены семьи нанимателя,  проживающих  совместно  в  служебном  жилом

помещении:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

     Даю свое согласие  Комитету  имущественных  отношений  Администрации

Полтавского муниципального  района  Омской  области  на  обработку  своих

персональных   данных,   проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых     документов    в    отношении    меня    в    соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласие дано на срок заключения договора передачи  в  собственность

гражданина (граждан) жилого помещения.

"____" _______________ г.                              __________________