Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление доступа
к справочно-поисковому
аппарату, базам данных библиотек"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя

Фамилия
Имя
Отчество

/-----------------------------\

|N запроса     |              |

|--------------+--------------|

|              |              |      ____________________________________

\-----------------------------/          Орган, обрабатывающий запрос

                                           на предоставление услуги

Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя *(1)
ОГРНИП *(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя *(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя *(4)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу предоставить доступ к справочно - поисковому аппарату, базам данных

библиотек (нужное подчеркнуть):

1. Алфавитному каталогу.

2. Систематическому каталогу.

3. Краеведческой картотеке.

*(1)  Поле    отображается,    если    тип   заявителя    "Индивидуальный

предприниматель"

*(2)  Поле    отображается,    если    тип   заявителя    "Индивидуальный

предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

___________________                          ____________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО