Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией Пителинского муниципального района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Пителинского муниципального района

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию  муниципального  образования - Пителинский  муниципальный

район

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием должности заявителя -

             при подаче заявления от юридического лица)

_________________________________________________________________________

      (данные документа, удостоверяющего личность физического лица)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование с указанием организационно-правовой формы

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства/нахождения)

телефон: _______________________________________________________________,

факс: __________________________________________________________________,

e-mal: _________________________________________________________________.

                                Заявление

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

 демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных

судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной

    взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над

   территорией Пителинского муниципального района, посадку (взлет) на

  площадки, расположенные в границах Пителинского муниципального района

     Прошу выдать разрешение на выполнение ______________________________

_________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства:

   выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных

    полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за

исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной

 массой менее 0,25 кг.), подъемов привязных аэростатов, а также посадки

  (взлета) на расположенные в границах муниципального района площадки,

    сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной

    информации) над территорией Пителинского муниципального района на

воздушном судне: тип:

_________________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак: _________________

заводской номер (при наличии): __________________________________________

     Срок   использования   воздушного   пространства   над   территорией

Пителинского     муниципального   района:    начало: ___________________,

окончание: _________________.

     Место   использования  воздушного   пространства   над   территорией

Пителинского муниципального района: _____________________________________

_________________________________________________________________________

         (посадочные площадки, планируемые к использованию)

     Время  использования   воздушного   пространства   над   территорией

Пителинского муниципального района: _____________________________________

________________________________________________________________________.

                           (ночное/дневное)

     Прилагаю  документы,  необходимые для  предоставления  муниципальной

услуги __________________________________________________________________

     В целях  оказания муниципальной  услуги даю согласие на обработку  и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Результат оказания муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

          (лично в уполномоченной организации (МФЦ), лично в

           управлении транспорта, электронной почтой, почтой)

___________________ _________ ___________________________________________

(число, месяц, год) (подпись)                 (расшифровка)