Приложение 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому: ___________________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

от кого: ________________________________________________________________

               (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_________________________________________________________________________

        (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

  удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты

                        уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

                  (данные представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в

                           жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________ в отношении помещения, находящегося в

собственности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

    удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

   (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу: _____

_________________________________________________________________________

          (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

                     (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

      (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

 жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения

                в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата "___" _____________ 20___ г.