Приложение N 3. Ордер на право производства земляных работ на территории городского округа Рефтинский

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордера на право
производства земляных работ"

                                Ордер

                 на право производства земляных работ

              на территории городского округа Рефтинский

___________________                                        N ____________

 (дата оформления)

         Выдан          _________________________________________________

 на право производства        (наименование организации, ФИО для

                                       физических лиц)

                        _________________________________________________

                                    (наименование работ)

_________________________________________________________________________

     (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

Работы начать "___"______________ 20___ г. и   закончить с  окончательным

выполнением всех работ по  благоустройству  и   восстановлению   дорожных

покрытий "____"____________ 20__ г.

Общие  условия:  выданный  ордер   подлежит  обязательному  закрытию  при

завершении  земляных  работ  (указывается  так  же иные общие условия при

наличии) ____________________________________________________________

     Особые    условия:   перед  началом  производства  работ  необходимо

уведомить    соответствующее    подразделения  Государственной  инспекции

безопасности  дорожного  движения  Министерства внутренних дел Российской

Федерации    (Госавтоинспекция)    о    предстоящих  земляных  работах  и

согласовать  схему  организации движения транспорта и пешеходов (в случае

закрытия  или  ограничения  движения  на  период производства работ). Без

соответствующего  уведомления  настоящий  ордер  не  дает  права начинать

производство земляных работ

Адрес организации: _________________________

Телефон: ___________________________________

Контактный телефон ответственного за производство работ:

__________________________________     _______________________________

 (должность уполномоченного лица                  (Ф.И.О)

  органа, осуществляющего выдачу

   ордера на право производства

         земляных работ)