Приложение N 10. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордера на право
производства земляных работ"

Форма

                                Акт

   о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве *(1)

_________________________________________________________________________

         (организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

Ордер на производство земляных работ N _________ от _____________________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство __________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

представителя   управляющей   организации   или  жилищно-эксплуатационной

организации _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

произвела  освидетельствование  территории,  на   которой   производились

земляные  и  благоустроительные  работы,  на  "___"__________ 20__  г.  и

составила  настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в

полном объеме ___________________________________________________________

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик),

                                                       ___________________

                                                             (подпись)

Представитель организации, выполнившей благоустройство, __________________

                                                             (подпись)

Представитель      владельца    объекта     благоустройства,  управляющей

организации или жилищно-эксплуатационной организации ____________________

                                                          (подпись)

Приложение:

Материалы фотофиксации выполненных работ

Документ,    подтверждающий  уведомление  организаций,   интересы которых

были   затронуты  при  проведении   работ  (для  обращений  по основанию,

указанному в подпункте 3 пункта 29 Административного регламента) *(2)

-----------------------------------

*(1)    На    акте  проставляется отметка о согласовании с организациями,

интересы  которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие

за    эксплуатацию  инженерных  коммуникаций,  правообладатели  земельных

участков,  на  которых  проводились  работы)  либо  к акту прикладывается

документ,  подтверждающий  соответствующее  согласование  (за исключением

обращений    по    основанию,    указанному   в  подпункте  3  пункта  29

Административного регламента).

*(2)    Уведомление    может   быть    осуществлено    также   способами,

согласованными    при    согласовании    вышеуказанными   лицами  проекта

производства работ.