Приложение 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Присвоение
квалификационных категорий спортивных судей"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

кому: __________________________________________________________

         (наименование Департамент по социальной политике администрации

                                     города Нижневартовска)

от кого: ______________________________________________________

            (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_______________________________________________________________

             (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_______________________________________________________________

          данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                   адрес электронной почты уполномоченного лица)

_______________________________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

               (наименование региональной спортивной федерации по

           соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской

                                  деятельности спортивного   судьи ¹⁾

представляет документы кандидата ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

дата рождения _____________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата _____________

_______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства _____________________________

на присвоение квалификационной категории ^{2"_____________________________________"}

Действующая категория или звание кандидата ^{3 __________________________________}

Наименование вида спорта ________________________________________

¹ При обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации.

² Спортивный судья второй категории, Спортивный судья третьей категории.

³ Укажите категорию или звание кандидата на момент подачи заявления: Спортивный судья третьей категории Спортивный судья второй категории, Мастер спорта России международного класса, Мастер спорта России, Гроссмейстер России.

Приложение: ___________________________________________________

                             (документы, которые представил заявитель)

(наименование должности)		(подпись)		(фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата ___________________________