Приложение 5. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи ________________

кем выдан: _______________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

2. Представитель заявителя:

Физическое лицо

Сведения о представителе: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи __________________

Контактные данные ________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

__________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________

ОГРНИП _________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

Контактные данные _________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________

Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование ______________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

Контактные данные ________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Сотрудник организации

Сведения о представителе: _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи _______________

Контактные данные _______________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

__________________________________________________________________

Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи _______________

Контактные данные ________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

Малоимущие граждане

Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

Инвалиды

Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

Член семьи (умершего) участника

Удостоверение ___________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

Участник событий

Член семьи (умершего) участника

Удостоверение __________________________________________________

4.4. Политические репрессии

Реабилитированные лица

Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий

__________________________________________________________________

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

_________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган (МФЦ), выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории _______________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей _______________

_________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма ______________________________

_________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

Орган государственной власти

Орган местного самоуправления

Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения _________________________

_________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

Зарегистрировано в ЕГРН

Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

_____________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ____________________________

Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям

6. Семейное положение:

Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

7. Состою в браке

Супруг: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи __________________

кем выдан: _______________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _________________________

_________________________________________________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи __________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

8.2. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи __________________

кем выдан: _______________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

9. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи __________________

кем выдан: _______________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _________________________

_________________________________________________________________

           (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи ___________________

кем выдан: _______________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата Подпись заявителя __________________