Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): _____________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи ______________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: ______________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи _________________

кем выдан: _______________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

Ф.И.О. родителя ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи _____________

кем выдан: _________________________________________________________

6. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка (до 14 лет) __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _____________

место регистрации ________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ____________

место регистрации _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи _____________

кем выдан: ________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника (до 14 лет) _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ____________

место регистрации _________________________________________________

Степень родства ___________________________________________________

Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи _____________

кем выдан: _________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________ _____________________________________________

        (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата