Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента природных ресурсов и
экологии Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Согласование проекта разрешения на создание
искусственного земельного участка на
водном объекте, находящемся в федеральной
собственности, или его части"

                                                                  образец

                                      Руководителю департамента природных

                                  ресурсов и экологии Воронежской области

                                  адрес:

                                  от ____________________________________

                                    (Ф.И.О., паспортные данные гражданина

                                   ______________________________________

                                              или наименование

                                   ______________________________________

                                              юридического лица,

                                   ______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя,

                                                их (ИНН, ОГРН)

                                    _____________________________________

                                    почтовый адрес заявителя - получателя

                                    _____________________________________

                                           государственной услуги,

                                    _____________________________________

                                              контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу  согласовать  проект  разрешения  на  создание  искусственного

земельного участка площадью _____  кв.  м  _____________  (предполагаемое

целевое назначение) _______ на следующем водном  объекте,   находящемся в

федеральной     собственности     _____________     для     строительства

__________________________ (объект капитального строительства) по адресу:

_______________________________________________________________________

на основании следующих документов (указать):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Подача     заявления    и     получение     документов    доверяется

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты доверенности в случае, если заявление

                       подписывает представитель)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

отправить почтой по адресу: ____________________________, выдать на руки,

направить на  адрес  электронной  почты  _____________,  направить  через

портал   Воронежской   области   в   сети   Интернет      или федеральную

государственную информационную систему "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)"

"__" ___________ 20__ год                           _____________________

                                                          (подпись)