Приложение N 2. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута в
отдельных целях, в отношении земельных
участков и (или) земель, расположенных в
границах муниципального образования
город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              о выдаче дубликата результата предоставления

                         муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от_________________________________

                                      почтовый адрес_____________________

                                      адрес электронной почты____________

                                      телефон____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат решения об установлении публичного

сервитута.

     Способ получения документов (результата услуги) (отметить один

вариант):

      по месту нахождения Уполномоченного органа;

      почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

      на адрес электронной почты ____________________________.

____________________/                     ______________________________/

      (подпись)                           (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____" _______________ 20___ г.