Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальным
бюджетным учреждением культуры
"Музейный ресурсный центр"
муниципального образования город
Ноябрьск муниципальной услуги
"Запись, в том числе в электронном
виде, на обзорные, тематические и
интерактивные экскурсии"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                      (Ф.И.О., наименование учреждения)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат записи на экскурсию.

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		в электронной форме посредством ________________________________.

________________/              _________________________________________/

    (подпись)                      (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" __________20__г.