Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени
и месте проведения театральных
представлений, филармонических и
эстрадных концертов, гастрольных
мероприятий театров и филармоний,
киносеансов"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                       МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                   ______________________________________

                                         (наименование организации)

                                   от ___________________________________

                                   почтовый адрес _______________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   телефон ______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  дубликат информации о времени и месте проведения

театральных    представлений,   филармонических  и  эстрадных  концертов,

гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов.

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	в электронной форме посредством ___________________________.

                      ________________/ ________________________________/

                          (подпись)     (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" __________ 20__ г.