Приложение N 4. Заявление о внесения изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Подготовка и утверждение
документации по планировке
территории"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     о внесении изменений в документацию по планировке территории

                            В____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                            от___________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                               место нахождения, контактная информация:

                                 телефон, эл. почта; для заявителя

                              физического лица - фамилия, имя, отчество,

                                 паспортные данные, регистрация по

                               месту жительства, адрес фактического

                                        проживания телефон)

                            Заявление

      о внесения изменений в документацию по планировке территории

     Прошу  утвердить  изменения  в документацию по планировке территории

(указать  вид  документации  по  планировке территории: проект планировки

территории  и  проект межевания территории / проект межевания территории)

в границах:

_________________________________________________________________________

     Сведения  о принятом решении о подготовке документации по планировке

территории:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу (в нужном  окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________________ ________________________ _____________________

        (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)