Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах учета,
содержащихся в реестре муниципального
имущества муниципального образования
город Ноябрьск"

                         Форма заявления

      о предоставлении информации об объектах учета, содержащихся

           в реестре муниципального имущества муниципального

                    образования город Ноябрьск

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (руководителю Уполномоченного органа)

                                  от_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты, контактный телефон

                                          для связи с заявителем)

     Прошу  предоставить  информацию  об  объектах  учета, содержащихся в

реестре    муниципального   имущества  муниципального  образования  город

Ноябрьск, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес объекта)

Информация необходима для предоставления в:

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

     Настоящим    даю    согласие  департаменту  имущественных  отношений

Администрации  города Ноябрьска на обработку (сбор, накопление, хранение,

уточнение,   уничтожение)  моих  персональных  данных  без  использования

средств  автоматизации,  а  именно фамилии, имени, отчества, адреса места

проживания,    данных    документа,  удостоверяющего  личность,  с  целью

предоставления  мне  информации об объектах учета, содержащихся в реестре

муниципального имущества муниципального образования город Ноябрьск.

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____________20___                      Подпись: __________________