Приложение N 5. Отчет о результатах проведенного контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 5
к приказу
Государственной инспекции
по надзору за техническим
состоянием самоходных машин
и других видов техники
Республики Башкортостан
от 9 августа 2022 года
N И01-85

                                                                    Форма

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ
СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

         Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина 106

                 E-mail: gtnrb@bashkortostan.ru

ОТЧЕТ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОГО КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ БЕЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КОНТРОЛИРУЕМЫМ ЛИЦОМ

              N ___ от "___" __________ 20 ___ г.

     В соответствии с заданием на проведение  контрольного   (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом от "__" ___________

_____ г. N ___ было проведено (необходимое отметить):

      наблюдение за соблюдением обязательных требований;

      выездное обследование

в отношении следующего(их) объекта (ов) контроля: _______________________

                             (указывается сведения о контролируемом лице,

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица или

_________________________________________________________________________

 наименование контролируемого лица, ОГРНИП/ОГРН, ИНН место осуществления

_________________________________________________________________________

  деятельности организации (ее филиалов, представительств, обособленных

_________________________________________________________________________

структурных подразделений), место осуществления деятельности гражданина,

_________________________________________________________________________

   место нахождения объекта(ов) государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

    указываются сведения о самоходных машинах и других видах техники,

_________________________________________________________________________

       описание местоположения, адрес (при наличии)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3.  Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено

в период: с "___" ________ ____ г. по "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

 (указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без

_________________________________________________________________________

          взаимодействия с контролируемым лицом или периоды

_________________________________________________________________________

     времени проведения мероприятия (мероприятий) по контролю без

            взаимодействия с контролируемым лицом)

     4. Перечень обязательных   требований, оценка   соблюдения   которых

проведена    в    ходе  контрольного    (надзорного)    мероприятия   без

взаимодействия с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных

      единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

     5. Контрольное  (надзорное)   мероприятие   без   взаимодействия   с

контролируемым лицом проведено:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное

 (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом)

     6.    По   результатам  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

_____________