Приложение. Список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта

Приложение
к Положению
о правотворческой инициативе граждан

                           Список

     инициативной группы граждан по внесению проекта

                  муниципального правового акта

_________________________________________________________________________

                 (вид и наименование муниципального правового акта)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение  в  порядке  реализации

правотворческой инициативы граждан проекта муниципального правового  акта

________________ (вид  и  наименование  муниципального  правового  акта),

предлагаемого инициативной группой граждан,  зарегистрированной  решением

___________ (наименование органа местного самоуправления или должностного

лица) от "__" _________ N ___.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения	Примечание
1

     Выражаю свое согласие на включение меня в Список инициативной группы

граждан   по   внесению    проекта    муниципального       правового акта

________________________ (вид  и  наименование  муниципального  правового

акта). В соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  рождения,

адреса, и другой информации), включая сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных. Срок согласия один год.

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     список   инициативной   группы   граждан   по       внесению проекта

муниципального правового  акта  удостоверяю  ___________  (фамилия,  имя,

отчество).

     Дата. Подпись.