Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде

1. Сведения о заявителе

Проверьте правильность данных. Все указанные в заявлении сведения должны соответствовать паспортным данным

Персональные данные

_________

Контакты

Телефон: _________

Электронная почта: ___________

Паспорт гражданина Российской Федерации

Серия и номер: _____________

Дата выдачи: ____________

Код подразделения: ____________

Кем выдан: _______________

Кем вы приходитесь ребенку?

Родитель

Иной законный представитель

2. Персональные данные ребенка

Фамилия

_______

Имя

_______

Отчество

_______

Дата рождения

_______

Документ, удостоверяющий личность ребенка

Свидетельство о рождении РФ

Другой документ

Серия

______

Номер

______

Дата выдачи

______

Номер актовой записи

______

Дата актовой записи

______

Кем выдано свидетельство

______

Адрес места жительства ребенка

Адрес фактического проживания ребенка

3. Желаемые параметры зачисления

Если вы хотите получить место в дошкольной организации к началу учебного года, в качестве желаемой даты приема указывайте 1 сентября того года, в котором планируете посещать дошкольную организацию

Желаемая дата приема

______

Укажите, когда вы хотите, чтобы ребенок пошел в дошкольную организацию. На эту дату ему должно быть не меньше 2 месяцев и не больше 8 лет.

Язык обучения

______

Режим пребывания ребенка в группе

______

При отсутствии места в группе с кратковременным режимом пребывания согласен на посещение группы в режиме полного дня (8-14 часов)

Направленность группы

Выберите направленность группы

______

Согласен на группу присмотра и ухода (за детьми присмотрят, но не будет обучающих занятий)