Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку организации и
проведения публичных слушаний
в Сельском поселении "Пешский
сельсовет" Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

      Я,________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

 в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ

 "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: __________________

 _______________________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 _______________________________________________________________________,

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                               его органе)

 Представитель (при наличии) ___________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта

                           персональных данных)

 зарегистрирован __ по адресу: __________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 _______________________________________________________________________,

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                               его органе)

 Доверенность от "___" ____________ _______ г. N ________________________

        (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

      В целях подведения подсчета голосов участников публичных  слушаний,

 проводимых в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003  N  131-ФЗ

 "Об общих принципах организации  местного  самоуправления  в  Российской

 Федерации",  решением  Совета  депутатов  Сельского  поселения  "Пешский

 сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа от  _.08.2022

 N __"Об утверждении Порядок организации и проведения публичных  слушаний

 в Сельском поселении "Пешский сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого

 автономного округа".

 ________________________________________________________________________

                          (цель обработки данных)

 даю  согласие  Администрации  Сельского  поселения  "Пешский  сельсовет"

 Заполярного района Ненецкого автономного округа,  действующей  от  имени

 Совета депутатов Сельского  поселения  "Пешский  сельсовет"  Заполярного

 района Ненецкого автономного округа в  качестве  оператора  персональных

 данных находящейся по  адресу:  Ненецкий  автономный  округ,  Заполярный

 район, село Нижняя  Пеша,  ул.  Советская,  дом  18  на   обработку моих

 персональных данных, а именно: фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),

 дату рождения, адрес места жительства (регистрации),

 ________________________________________________________________________

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

 то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального

 закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Настоящее согласие действует со дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

 письменной форме.

 "___" ____________ _______ г. Субъект персональных данных:

                               _______________/__________________

                                  (подпись)        (Ф.И.О.)