Приложение N 1. Заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты лицам, обучавшимся по договорам о целевом обучении по образовательным программам высшего медицинского образования и заключившим трудовые договоры с медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохранения Оренбургской области

Приложение N 1
к распоряжению
от 11.08.2022 N 1972

В министерство здравоохранения Оренбургской области ______________________________ Ф.И.О. медицинского работника ______________________________ должность ______________________________ наименование подразделения ______________________________ адрес ______________________________ наименование медицинской организации ______________________________ адрес ______________________________ адрес фактического проживания заявителя ______________________________ номер контактного телефона ______________________________

Заявление

Прошу заключить со мной договор о единовременной компенсационной выплате в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 07.08.2019 N 629-пп "О единовременных компенсационных выплатах лицам, обучавшимся по договорам о целевом обучении по образовательным программам высшего медицинского образования и заключившим трудовые договоры с медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохранения Оренбургской области".'

Единовременную компенсационную выплату прошу осуществить по реквизитам, указанным в договоре о единовременной компенсационной выплате.

Приложение: на _________ л. в 1 экз.

	подпись		дата