Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

            ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

         "ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЫХА ДЕТЕЙ В КАНИКУЛЯРНОЕ ВРЕМЯ"

Регистрационный номер ___________________

Начальнику Управления по образованию

и молодежной политике

Ухоловского района

Дата регистрации ________________________

_________________________________________

        Ф.И.О. начальника МКУ РУО

от ______________________________________

              Ф.И.О. родителя,

        (законного представителя) ,

_________________________________________

_________________________________________

        адрес проживания, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить в очередь на получение путевки в

_________________________________________________________________________

         (наименование организации отдыха и оздоровления детей)

моему ребенку ___________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка полностью)

Год, месяц, число рождения ______________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Обучающейся (обучающему) в общеобразовательной организации -

_________________________________________________________________________

    (наименование общеобразовательной организации с указанием класса)

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.02.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", выражаю свое согласие на обработку и

проверку  моих  персональных данных при межведомственном взаимодействии с

иными  государственными  органами  в целях предоставления государственной

услуги,    в   том  числе  с  использованием  автоматизированных  систем,

отвечающих  специальным требованиям и рекомендациям по технической защите

конфиденциальной информации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "от 27.07.2006 г."

Подпись __________ Дата заполнения "___" _________ 20___г.

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты для предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

Регистрационный N по журналу ____________________________________________

________________________ ________________________________________________

  Подпись специалиста;                   расшифровка подписи

Тел. специалиста _____________________________

______________________________________________

             Дата выдачи расписки

К заявлению прилагаются необходимый перечень документов

_________________________________________________________________________