Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешений на право вырубки зеленых насаждений

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача разрешений на право
вырубки зеленых насаждений"

Форма заявления

Главе администрации

муниципального образования

Узловский район

Данные Представителя (ФЛ)

_________________________________________

ФИО

________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________

(Серия, номер, дата выдачи)

__________________________________________

__________________________________________

(кем выдан)

Телефон___________________________________

Электронная почта____________________________

Данные Представителя (ИП)

_________________________________________

ФИО

_________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность) ОГРНИП________________________________________

ИНН____________________________________________

Телефон ________________________________________

Электронная почта___________________________

Данные Представителя (ЮЛ)

_______________________________________

полное наименование организации

_______________________________________

организационно-правовая форма организации

ОГРН________________________________________

ИНН________________________________________

Телефон _____________________________________

Электронная почта _____________________________

_____________________________________________

ФИО

_______________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________

(Серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________

_______________________________________

(кем выдан)

Телефон _____________________________________

Электронная почта _____________________________

Данные заявителя ФЛ

________________________________

ФИО

_______________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________

(Серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________

______________________________________

(кем выдан)

Телефон _________________________________

Электронная почта _____________________________

Данные заявителя ИП

__________________________________

ФИО

ОГРНИП_______________________________________

ИНН__________________________________________

______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

________________________________________

(Серия, номер, дата выдачи)

________________________________________

________________________________________

(кем выдан)

Телефон _____________________________________

Электронная почта _____________________________

Данные заявителя ЮЛ

_____________________________________

полное наименование организации

_______________________________________

организационно-правовая форма организации

ОГРН________________________________________

ИНН_________________________________________

Телефон _____________________________________

Электронная почта ____________________________

_____________________________________________

ФИО

_______________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

______________________________________

(Серия, номер, дата выдачи)

______________________________________

______________________________________

(кем выдан)

Телефон _____________________________________

Электронная почта _____________________________

Заявление
о выдаче разрешений на право вырубки зеленых насаждений

Прошу выдать разрешение на право вырубки зеленых насаждений на земельном участке с кадастровым (условным) номером

___________________________________________________________

Сведения о документах, в соответствии с которыми проводится вырубка зеленых насаждений:

Сведения о разрешении на строительство	_________________________________
Сведения о разрешении на размещение объекта	________________________________
Реквизиты уведомления о планируемом сносе объекта	_________________________________
Сведения о предписании надзорного органа о нарушении естественного освещения	_________________________________
Сведения о предписании надзорного органа о нарушении строительных, санитарных и иных норм и правил, вызванных произрастанием зеленых насаждений	_________________________________
Сведения о разрешении на право проведения земляных работ	_________________________________

Приложения:

1) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

2) Схема с нанесением зеленых насаждений, подлежащих вырубке;

3) Перечетная ведомость зеленых насаждений, подлежащих вырубке;

4) Акт, содержащий перечень дефектов коммуникаций, утвержденный уполномоченным лицом;

5) Заключение о нарушении естественного освещения;

6) Заключение о нарушении строительных, санитарных и иных норм и правил, вызванных произрастанием зеленых насаждений;

7) Задание на выполнение инженерных изысканий;

8) Схема движения транспорта и пешеходов;

9) Гарантийное письмо о проведении компенсационного озеленения (оплате компенсационной стоимости за вырубку зеленых насаждений).

______ _______________

ФИО подпись