Приложение N 5. Форма заявления об оставлении запроса о выдаче разрешения на осуществление земляных работ без рассмотрения

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Форма заявления
об оставлении запроса о выдаче разрешения на
осуществление земляных работ без рассмотрения

В_________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

___________________________________________

Ф.И.О. гражданина /полное наименование юридического лица

___________________________________________

(данные паспорта/юридический адрес)

Заявление
об оставлении запроса о выдаче разрешения
на осуществление земляных работ без рассмотрения

Прошу запрос о выдаче разрешения на осуществление земляных работ (наименование объекта), сформированный ___________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные)

____________________________________________________________________________

оставить без рассмотрения в связи______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(основание для оставления запроса без рассмотрения)

Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры.

Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.

_________________________

Ф.И.О. (подпись)

"___" ______________ 20__ г.