Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Административному регламенту
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"
Форма заявления
об оставлении запроса о выдаче разрешения на
осуществление земляных работ без рассмотрения
В_________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
___________________________________________
Ф.И.О. гражданина /полное наименование юридического лица
___________________________________________
(данные паспорта/юридический адрес)
Заявление
об оставлении запроса о выдаче разрешения
на осуществление земляных работ без рассмотрения
Прошу запрос о выдаче разрешения на осуществление земляных работ (наименование объекта), сформированный ___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные)
____________________________________________________________________________
оставить без рассмотрения в связи______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(основание для оставления запроса без рассмотрения)
Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры.
Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.
_________________________
Ф.И.О. (подпись)
"___" ______________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.