Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

Разрешение
______________________________

Дата

___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявитель ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес производства земляных работ:

улица _________________________________________________________________

участок от ___________________________до________________________________

Вид работ: _____________________________________________________________

Объем: ________________________________________________________________

осуществление земляных работ разрешено с ___________ по_________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

________________________________________________________________________

проезжая часть ______________________________ тротуар ____________________

зеленая зона____________________________________________________________

Внутриквартальная территория

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проезды _______________________________________________________________

пешеходная дорожка_____________________________________________________

Зеленая зона ____________________________________________________________

отмостка ________________________________________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за осуществление земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Отметка о продлении	____________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

			{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}
	(дата)