Приложение

Приложение N 4
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по оказанию адресной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Вход. N _______ от "____" ___________ 20____ г., код услуги __________

Ф.И.О. заявителя
Адрес заявителя, представившего документы
Телефон предоставившего документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		подлинных	копий	подлинных	копий	подлинных	копий
1	Письменное заявление о предоставлении муниципальной услуги
2	Документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина)
3	Свидетельство о заключении брака (для неполной семьи - свидетельство о расторжении брака или смерти, за исключением одиноких родителей)
4	Свидетельства о рождении каждого из детей (включая усыновленных, удочеренных) в возрасте до 18 лет
5	Копию поквартирной карты
6	Документы о доходах всех членов семьи трудоспособного возраста за три последних месяца
7	Документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации (рецепты на лекарственные препараты, направление врача на лечение, платежные документы)
8	Реквизиты банковского счета для перечисления адресной помощи.
9	Согласие на обработку персональных данных в отношении супруги (супруга) и детей заявителя

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)
дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)
(дата получения результата)
(Ф.И.О., подпись заявителя)