Приложение 5. Заявление граждан о включении в список на оказание единовременной материальной помощи

Приложение 5
к Положению
о порядке образования
и расходования резервного фонда
администрации
муниципального образования
Адамовский район

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, __________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в список на оказание единовременной материальной помощи.

Состав семьи:

1. Жена (муж) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2. Дети

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

...

3. Отец _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

4. Мать _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющие личность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющие личность)

"_____" 20 ___ год ____________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)