Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам местного
значения городского округа
"Город Улан-Удэ" тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(информация о лице, обратившемся с заявлением на получение специального разрешения (далее - заявитель), - владельце транспортного средства или его уполномоченном представителе: наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии))

Исх. от __________________________ N ____________

поступило в ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

дата _____________________________ N ___________

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (для ЮЛ и ИП)
Маршрут движения
Вид перевозки (по территории РФ)
Срок выполнения поездок	с				по
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый			да				нет
Наименование	Габариты (м)							Масса (т)
	длина			ширина		высота
Сведения о транспортном средстве:
Тип ТС	Марка			Модель		Государственный регистрационный номер
Автомобиль (одиночный, тягач)
Прицеп/полуприцеп
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) (т)
Расстояния между осями (м)
Номер оси по порядку	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Нагрузки на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневмоподвески
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Длина свеса (м) (при наличии):		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
					д -	ш -
Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные
(должность)			(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Даю согласие на обработку своих персональных данных
		(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае неправомерного использования представленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Срок действия соглашения - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

Дата ______________ Подпись _________