Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Перечню

                         В администрацию городского округа Чапаевск

                         от гражданина (ки) _______________________

                         _________________________________________,

                                 (фамилия, имя и отчество)

                         паспорт _________________________________,

                                      (серия и номер паспорта,

                         _________________________________________,

                               (кем и когда выдан паспорт)

                         проживающего (ей) по адресу ______________

                         __________________________________________

                                     (адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ______________________________________________________

                        (наименование и адрес органа

                     местного самоуправления, подразделения)

в соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  "О персональных

данных" на автоматизированную,  а   также без использования средств

автоматизации обработку  моих   персональных данных в целях решения

вопроса  о  принятии (отказе   в   принятии)   на   учет в качестве

нуждающегося в жилом помещении специализированного жилищного фонда,

а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона   "О   персональных данных",   со   сведениями,

представленными мной в ____________________________________________

                               (наименование органа местного

                               самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

______________________             ________________________________

      (подпись)                          (фамилия и инициалы)

"____" ____________ 20__ г.

          (дата)

Примечание.   Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.