Приложение N 4. Лист согласования на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту

                      ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

  на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

"___" ______ 20___ года N ____

Настоящий лист согласования на получение разрешения (ордера) на

производство земляных работ по адресу: __________________________________

Наименование юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица: __________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица: ________________________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

1. Отметки о согласовании с заинтересованными организациями:

N п/п	Наименование структуры	Дата согласования	Должность, Ф.И.О. представителя согласующего органа	Отметка о согласовании или отказе, подпись должностного лица, печать
1.	Отдел ТЭК ЖКХ и градостроительства администрации муниципального образования - Путятинский муниципальный район Рязанской области
2.	Филиал АО "ГазпромГазораспределение Рязанская область" в г. Сасово Путятинский участок
3.	ГИБДД УМВД России по Рязанской области в Шацком районе
4.	ОАО междугородной и международной электрической связи "РОСТЕЛЕКОМ"
5.	ПАО "МРСК Центра и Приволжья" Филиал "Рязаньэнерго" Шацкий РЭС
6.	"Рязанская областная электросетевая компания" Филиал АО "РОЭК Путятинский район электрических сетей"
7.	Другие