Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому _______________________________________________ ____________________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Адрес:
	Телефон:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                          ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(Ф.И.О., должность)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Заявитель (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации:

тел.

Паспорт: серия

N

, дата выдачи

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

проезжая часть

тротуар

зеленая зона

Внутриквартальная территория:

проезды

пешеходная дорожка

зеленая зона

отмостка

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

20

г. по

20

г.

     Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

С Правилами благоустройства территории муниципального образования

________________________________________________________________________

     (указывается  наименование  муниципального  образования)  и Порядком

проведения  земляных  работ  ознакомлен. Договор с подрядной организацией

имеется.    Гарантирую    восстановление    нарушенного  благоустройства,

соблюдение сроков проведения работ в соответствии с графиком.

20

г.

(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:			тел.
Лицо, ответственное за производство работ
		(должность, Ф.И.О., телефон)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций
		(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
	(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес				тел.
Лицо, ответственное за проведение работ
			(должность, Ф.И.О., телефон)

     Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем   соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного    благоустройства    и   соблюдение  Правил  благоустройства

территории муниципального образования -

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование муниципального образования)

и Порядка проведения земляных работ.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
"		"		20		г.
							(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Заявитель _______________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                     (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.