Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому _______________________________________________ ____________________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Адрес:
	Телефон:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                          ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(Ф.И.О., должность)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Заявитель (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации:

тел.

Паспорт: серия

N

, дата выдачи

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

проезжая часть

тротуар

зеленая зона

Внутриквартальная территория:

проезды

пешеходная дорожка

зеленая зона

отмостка

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

20

г. по

20

г.

     Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

С Правилами благоустройства территории муниципального образования

________________________________________________________________________

     (указывается  наименование  муниципального  образования)  и Порядком

проведения  земляных  работ  ознакомлен. Договор с подрядной организацией

имеется.    Гарантирую    восстановление    нарушенного  благоустройства,

соблюдение сроков проведения работ в соответствии с графиком.

20

г.

(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

Юридичес