Приложение N 1. Заявление о признании садового дома жилым домом или жилого дома садовым домом

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о признании
(об отказе в признании) садового дома
жилым домом или жилого дома садовым
домом, расположенного на территории
Седельниковского муниципального
района Омской области"

                                         В Администрацию Седельниковского

                                                    муниципального района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о признании садового дома жилым домом или жилого дома

                            садовым домом

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для   физического   лица  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда  выдан),

почтовый    адрес,    адрес    электронной    почты,    номер   телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для  юридического  лица  указываются:  полное  наименование, адрес места

нахождения, адрес электронной почты, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для  уполномоченного  представителя указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, почтовый  адрес,

адрес электронной почты, номер телефона)

Местонахождение садового дома или жилого дома:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать полный адрес)

Кадастровый номер садового дома или жилого дома: _______________________.

Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен  садовый  дом

или жилой дом: _________________________________________________________.

Прошу признать: _________________________________________________________

                   (садовый дом жилым домом или жилой дом садовым домом)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении и прилагаемых документах,  в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие действует

в течение 1 года со дня подписания  настоящего заявления. В случае отзыва

настоящего   согласия    обязуюсь    направить    письменное    заявление

в Администрацию Седельниковского муниципального района с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Подпись лица, подавшего заявление:

"__" _______ 20_____ г.      ___________  _______________________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

     Способ  получения  документов  (в  том  числе  решения  о  признании

садового    дома  жилым  домом  или  жилого  дома  садовым  домом,  копии

распорядительного   акта  Администрации  Седельниковского  муниципального

района  об  отказе  в признании садового дома жилым домом или жилого дома

садовым домом) (нужное подчеркнуть):

     - лично в Администрации Седельниковского муниципального района;

     - почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:

_________________________________________________________________________

     - на адрес электронной почты;

     - на личный кабинет Единого портала, Регионального портала:________.

Расписку в получении документов с указанием  их  перечня  и  даты  приема

получил:

"__" _______ 20_____ г.      ___________  _______________________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)