Приложение. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

В ______________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) _______________________________ (Ф.И.О. гражданина или лица, действующего ________________________________ по доверенности, в родительном падеже) паспорт ________ N _____________ ________________________________ (когда и кем выдан) ________________________________ (сведения о доверенности) ________________________________ Адрес места жительства ________________________________ тел. ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу выдать на имя ____________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

выписку из похозяйственной книги по лицевому счету хозяйства, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________

с указанием в ней следующей информации (отметить знаком X):

список членов хозяйства;

площадь земельных участков, занятых посевами и посадками сельскохозяйственных культур, плодовыми и ягодными насаждениями в разрезе культур;

количество сельскохозяйственных животных, птицы и пчел;

сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные средства, принадлежащие гражданину, ведущему хозяйство;

информация о наличии у гражданина права на земельный участок по форме выписки из похозяйственной книги, утвержденной Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 25 августа 2021 г. N П/0368.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления выписки из похозяйственной книги, установленном законодательством Российской Федерации и Оренбургской области, согласен(на).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы.

Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для выдачи выписки из похозяйственной книги.

Настоящее согласие бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в уполномоченный орган.

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

(перечень документов)

Документы гр.

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___"__________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Специалист МФЦ
		(подпись)		(расшифровка подписи)

в уполномоченном органе:

"___"__________ 20__ г.	Регистрационный N __________
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист уполномоченного органа
		(подпись)		(расшифровка подписи)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы выдачи выписки из похозяйственной книги ___________________________________________________________________ принял "____"___________ 20__ г., рег. N _______________________________ ___________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста)