Приложение. Заявление о согласовании передачи служебного жилого помещения в собственность медицинского работника

Приложение
к порядку о согласовании передачи
отдельных служебных жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Нововаршавского муниципального района
Омской области проживающим в них
медицинским работникам в собственность
в порядке приватизации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, наниматель служебного жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу передать в  собственность (личную,  совместную,  долевую)  ненужное

зачеркнуть) занимаемую мной (моей семьей) квартиру, состоящую из ________

комнат, общей площадью ____________ кв. м.

На указанной площади проживают:

N	Фамилия, имя, отчество, включая лиц, временно отсутствующих, за которыми сохраняется право на жилое помещение	Год рождения	Родственн ые отношения	Дата заселения на данную площадь	Процент долевой собственности	Подписи совершенн олетних и от 14 до 18 лет
1	2	3	4	5	6	7

Из  них  временно  отсутствуют  с  сохранением  права  пользования  жилым

помещение:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, причина отсутствия)

Телефон:________________________________

Электронная почта:______________________

Подписи удостоверяю ___________/____________________/

                     (подпись)      (расшифровка)

_________________________________________________________________________

                           (должность специалиста)

                                          Регистрационный N _____________

                                          Дата "__" ___________20______г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях  предварительного

согласования предоставления земельного участка даю согласие Администрации

Нововаршавского   муниципального   района   Омской  области,  находящейся

по адресу: р.п. Нововаршавка, ул. Красный путь, д. 1  на  обработку  моих

персональных данных,  связанных  с  подачей  и  рассмотрением  настоящего

заявления,   то   есть   на    совершение    действий,    предусмотренных

пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", в том  числе  на  осуществление  сбора,  записи,

систематизации, накопления,  хранения, уточнения (обновления, изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных

данных.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

                                                  Подпись________________

                                                  "__"____________20___г.