Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на который не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности, или
государственная собственность
на который не разграничена,
без предоставления земельного
участка и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                      Рекомендуемая форма

                                              Администрация Москаленского

                                                    муниципального района

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося

     в муниципальной собственности, или государственная собственность

    на который не разграничена, без предоставления земельного участка

            и установления сервитута, публичного сервитута

     Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно-правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу   выдать   разрешение   на  использование  земельного  участка

с кадастровым номером _____________________, находящегося в муниципальной

собственности    или    государственная    собственность    на    который

не разграничена, без предоставления  земельного  участка  и  установления

сервитута, публичного сервитута для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   цель   использования  земельного  участка  в  соответствии

с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации или виды

объектов, планируемых  к  размещению,  в  соответствии  с  Перечнем видов

объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных

участках, находящихся в государственной или муниципальной  собственности,

без   предоставления   земельных   участков  и  установления  сервитутов,

утвержденным   постановлением    Правительства    Российской    Федерации

от 3 декабря 2014 года N 1300 (далее соответственно - объекты,  Перечень)

на срок _________________________________________________________________

     Настоящим выражаю(ет) ______________________________________________

                         (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя

                                       (для физических лиц)

                                 или наименование юридического лица

                                       (для юридических лиц))

согласие   на   выполнение   следующих   условий   размещения   объектов,

определенных Перечнем <*>:

     -  приведение  земельного  участка  в  состояние,  пригодное для его

использования  в  соответствии  с  разрешенным использованием, выполнение

необходимых   работ  по  его  рекультивации,  в  случае  если  размещение

объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению  плодородного слоя почвы в

границах земельного участка;

     -  осуществление  сноса  или  демонтажа  объектов,  если  их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством.

Результат   рассмотрения   заявления   прошу    предоставить    следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию Москаленского муниципального района Омской области Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией Москаленского муниципального района Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией Москаленского муниципального района Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат  рассмотрения  заявления  (разрешение  на

использование  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа  прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию Москаленского муниципального района Омской области Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я,__________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя

                        заявителя (для физических лиц))

выражаю   согласие   Администрации  Москаленского  муниципального  района

Омской  области  Омской  области  на  обработку  содержащихся в настоящем

заявлении  персональных  данных, включая их сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях получения

государственной   услуги.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, действует до даты подачи заявления

об  отзыве указанного согласия. Документы и (или) информация, необходимые

для получения муниципальной услуги, прилагаются.

     Приложение: на __________ л.

Заявитель: ___________________________________    _______________________

              (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О.           (дата, подпись)

           руководителя юридического лица или

               иного уполномоченного лица)

МП

     <*> заполняется   в   случае   получения   разрешения  на  размещение

объектов, определенных Перечнем.