Приложение N 4. Форма заявления о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация аттестованных нештатных
аварийно-спасательных формирований"

Форма заявления о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования

                                           Начальнику МКУ "Управление

                                            по делам ГОЧС г. Пензы"

                                    от __________________________________

                                     (фамилия, имя отчество руководителя,

                                        полное наименование организации)

                                            находящемуся по адресу:

                                       __________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                       контактный телефон _______________

                                       адрес электронной почты __________

                              Заявление

     Прошу зарегистрировать аттестованное нештатное аварийно-спасательное

формирование (далее - НАСФ) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (при наличии) наименование НАСФ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место дислокации (адрес) и телефон НАСФ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об аттестации НАСФ

_________________________________________________________________________

      (номер бланка свидетельства об аттестации, дата аттестации)

_________________________________________________________________________

Уведомление о регистрации аттестованного НАСФ прошу

_________________________________________________________________________

    (направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность лица, подписавшего заявление)  (подпись)  (фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.                   М.П. (при наличии)